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viernes, 30 de agosto de 2013
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IMAGENES DENTALES PARA DIFERENTES PROPOSITOS
sábado, 24 de agosto de 2013
EFECTO DEL SISTEMA DE IMPLANTES, TECNICA DE IMPRESIÓN, Y MATERIA DE IMPRESIÓN SOBRE LA PRECISIÓN DE LOS MODELOS DE TRABAJO
EFECTO DEL SISTEMA DE IMPLANTES, TECNICA DE IMPRESIÓN, Y MATERIA DE IMPRESIÓN SOBRE LA PRECISIÓN DE LOS MODELOS DE TRABAJO
En la producción de restauraciones dentales o prótesis
dentales, una detallada reproducción de la situación oral sobre los modelos de
trabajo es importante para la precisión en la fabricación de la dentadura
apropiada a la boca del paciente.
Esto es particularmente cierto para dentaduras soportadas en
múltiples implantes, como los implantes son inmóviles no pueden compensar
menores imprecisiones en las posición tridimensional de los pilares del modelo.
La base para un modelo preciso es la impresión sobre la cual
la prótesis sobre implantes será indirectamente fabricada. De modo que es
esencial un alta precisión de trasferencia 3D para una supraestructura sobre
implantes precisa como también un asentamiento pasivo.
Una impresión imprecisa de los implantes resulta en un
impreciso modelo e inevitablemente una supraestructura imprecisa y una carga
inapropiada sobre los implantes. Consecuentemente una falla mecánica sobre la
superestructura, complicaciones biológicas con
implantes y aún la pérdida acelerada de los implantes empeoran el éxito
del tratamiento.
Un verdadero asentamiento pasivo de dentaduras sobre
múltiples implantes sobre sus pilares se ve inalcanzable.
Permanece como última ambición durante la fabricación de la
dentaduras sobre implantes obtener una precisa impresión y un preciso modelo
definitivo de modo que las restauraciones fabricadas requieran pocas
modificaciones intraorales o ajustes.
Numerosos factores han sido reportados que afectan la
precisión de las impresiones sobre implantes; como la técnica de impresión,
material, cubeta, tipo de yeso, factores clínicos como el número de implantes,
su inclinación. Sin embargo en el conocimiento de los autores, la influencia
del diseño del implante y los postes de transferencia ej el sistema de
implantes sobre la precisión de transferencia 3D aún no ha sido investigada.
Así el propósito del este estudio in vitro fue el comparar la precisión de
transferencia (3D desplazamiento,
rotación, dirección del axis),
alcanzable con dos diferentes sistemas de implantes, dos técnicas de
impresión, y cuatro materiales de impresión en un modelo.
La hipótesis nula testeada fue: La relación espacial de los
modelos de trabajo en la colocación de los implantes in vitro no es dependiente
sobre la elección de 1. Sistema de implantes, 2. Técnica de impresión, o 3.
Material de impresión, dentro de los parámetros del experimento.
MATERIALES Y METODOS
Un maxilar de acero fue usado como modelo de referencia.
Seis implantes de dos diferentes sistemas de implantes fueron usados (Standard
Plus, Trauman; Semados, Bego). Las variables fueron: desplazamiento 3D en todas
las direcciones, dirección del axis del implante, rotación.
Las variables fueron valoradas usando una máquina de
medición 3d y sus respectivas desviaciones en el modelo de escayola se
calcularon los valores nominales del modelo de referencia. Dos técnicas
diferentes de impresión (reposición/recolección) y cuatro materiales de
impresión (Aquasil Ultra, Flexitime, Impregum Penta, P2 Magnum 360) fueron
investigados. En todos las 80 impresiones de los implantes para cada sistema de
implante fueron tomadas. Un análisis estadístico fue realizado usando
multivariados análisis de varianza
RESULTADOS
El análisis MANOVA (una análisis multivariado de varianza con la variables de: desplazamiento 3D en todas las direcciones, dirección del axis del implante, rotación como variables dependientes y los sistemas de implantes, materiales de impresión y técnicas de impresión como variables independientes), reveló un significativo (P < .01) impacto sobre la precisión de la transferencia solo sobre el sistema de implantes. Mientras que la técnica de impresión y el material de impresión no tuvieron un efecto significativo en la precisión de la transferencia.
El sistema de implante influyó en la precisión de
transferencia significativamente para la mayoría de las dimensiones espaciales,
incluyendo el total del desplazamiento 3D (P < .001). SemImpp mostró una
gran precisión de transferencia para el desplazamiento 3D (155 ± 71 µm) que
para el implante SPImp (217 ± 72 µm). La valoración por separado para la
dimensión 3D reveló que también el implante SemImp mostro una gran precisión
para las dimensiones x - y en
comparación con al implante SPImp (P
< .05) sin embargo el implante SPImp mostró mejor resultad en la dimensión z
(P < .01). No hubo una diferencia significativa entre los dos sistemas de
implantes en relación a la dirección axial o rotación (P > .05).
La técnica de impresión
fue significativamente influyente en los cambios de las direcciones
z - y (P <0,05).
Para las variables sobre el axis del implante y la rotación, en general con excepción del
implante SPImp se encontró una
mayor precisión para la técnica de recogida.
El material de impresión fue
significativo solo para la dimensión z (P <0,001). Por lo tanto y en general sólo una parte la (1) de la hipótesis
nula podría ser rechazada.
DISCUSION
METODO
En el presente estudio in vitro, precisión
de transferencia 3D fue investigada con
dos diferentes sistemas de implantes, cuatro materiales de impresión y dos
técnicas de impresión. Los resultados indican claramente que el sistema de
implante tiene un gran influencia sobre la precisión de transferencia que la
técnica de impresión o material usado.
El uso de una máquina coordinada de medición
3D permitió la comparación de dos sistemas de implantes a pesar de sus
diferentes formas y tamaños de sus respectivos pilares. La alta precisión y
reproducibilidad de los datos obtenidos de una máquina coordinada es mucho
menos dependiente de un operador que mediciones realizadas con dispositivos
microscópicos y esto decisivamente reduce cualquier bias del cualquier
operador. Los modelos fueron almacenados por un mínimo de 7 días antes de las
mediciones para alcanzar la estabilidad en términos de dimensión. El inevitable
remanente expansión de la escayola deber ser considerado como un error
sistemático. Luthardt et al observe mayores 3D diferencias entre modelos bajo
malas condiciones en cuanto al tiempo y los modelos de referencia con más de 140
µm and 180 µm al mismo tiempo.
Para minimizar los efectos secundarios los
implantes fueron ordenados con los ejes exactamente paralelos lo cual ayudo a
minimizar la variación en este estudio experimental probablemente la mayor
diferencia entre un estudio en vivo y una situación clínica.
En el paciente
los implantes absolutamente paralelos son la excepción, los implantes a menudo se
insertan más o menos angulados entre sí. Debido a que el principal objetivo de este estudio fue sobre los diferentes sistemas de implantes, los
autores decidieron utilizar una
configuración paralela de implantes
para eliminar
esta variable adicional, que
probablemente tenga influencia en la precisión tridimensional. Por lo tanto, en este entorno experimental
puede tener limitaciones con respecto a una situación clínica con implantes muy
angulados.
SISTEMA
DE IMPLANTES.
El impacto significativo del sistema de
implantes sobre la dirección del eje del implante, desplazamiento 3D, y las
direcciones x, y , z no fue claramente
anticipado. Las posibles razones para
las diferencias entre los dos sistemas de implantes en relación a el
desplazamiento espacial son los diferentes diseños de conexión entre implante y
pilar y los diferentes diseños de las impresiones, postes y copings.
En este estudio el desplazamiento 3D tuvo un
rango arriba de 272 ± 90 µm. Esto es claramente un problema para las prótesis
sobre implantes y puede ser clínicamente relevante, aun para restauración sobre
dientes naturales que decididamente tienen mayor movilidad. El sistema SemImp
mostró significativamente gran precisión 3D y menos desviación el eje x – y.
Esto es probablemente resultado del diseño de conexión del SemImp. El SemImp
tiene un cono interno de 45 grados y un hexágono interno entre el implante y el
pilar. La conexión “tubo en tubo· es
rotacionalmente cerrado y parece asegurar un mas precisa posición del pilar,
resultan en una más precisas impresión del implante que el SPImp y SynOcta con
su cono interno y su octágono cervical.
Esto explica ligeramente (no significativo) más precisión sobre los
resultados de los parámetros de rotación para el SemImp que también mostro un
menor rango de variación que el SPImp. Lang y col revelaron que distorsiones
usualmente existen para pilares de implantes multianguares son causados por distorsión de los pilares
durante el ajustamiento del tornillo.
El SPImp mostro mejores resultados en la
dimensión z y para el eje de dirección del implante, que puede ser resultado
por el diseño de los postes del implante SPImp, el cual por su geometría, y
mejor fijación en la impresión que el implante SemImp. Sin embargo como la
desviación en el eje de dirección del implante fue menos de 0,5 grados para
ambos sistemas, parece ser suficientemente preciso para la práctica clínica
diaria, aunque poca información está disponible sobre esta variable.
La desviación de rotación de 0.7 to 0.7
grados para Bego y desde –1.6 to 2.0 grados para Trauman con un rango total de
3.6 grados; esto es ciertamente alto para la precisión de fabricación y la
relevancia clínica. Un estudio previo medio la tolerancia de 1.6 a 5.3 grados
para el parámetro de rotación con diferentes pilares de implantes emparejados.
TECNICA DE IMPRESIÓN
La tendencia observada por la gran precisión con la técnica
de arrate que la técnica de reposición con cubeta cerrada esta en acuerdo con
otros estudios. Los grandes errores en el eje Y fueron más probablemente
causados por el reemplazo del los postes de impresión en las impresiones con la
técnica de reposición. En general la técnica de arrastre provee una mejor
precisión sobre el SemImp que la técnica de reposición para todas la
dimensiones espaciales. El SemImp uso en la técnica de reposición un coping
cap. Los análogos de laboratorio del SemImp están hechos de titanio.
La gran imprecisión para la técnica de reposición puede ser
resultado de la deformación del material de impresión cuando son reposicionados
los análogos de los implantes, copines de impresión en las impresiones. En
particular los errores observados en el eje z puede ser explicado por una
incompleta reposición de los análogos del implante, copings de impresión en las
impresiones lo cual está en acuerdo con otros estudios.
En contraste, SPImp uso snap sobre caps mostrando una
tendencia pequeña de desviación en el eje de dirección del implante con la
técnica de reposición que con la técnica de arrastre, lo cual es reflejado en
la literatura. Esto puede ser porque los copings de impresión del SPImp para la
técnica de arrastre son hecha con aluminio. La baja dureza de este material
puede afectar el cierre rotacional y consecuentemente la precisión de
transferencia. Micromovimientos causados por el aflojamiento del tornillo de la
guía de pins de impresión cuando la cubeta es removida puede también tener una
influencia en la precisión del modelo del SPImp.
MATERIAL DE IMPRESION
El material de impresión tiene un significativo efecto sobre la precisión de transferencia solo en la dimensión Z. Un estudio de Lorenzoni et al, indico que siliconas de polieter y polivinil fueron materiales electivos para impresiones d implantes. Muchos estudios han observado no significativas diferencias entre polieter y polivinil. Así ambas clases de materiales de impresión tienen igual validez para uso clínico. Sin embargo, Holst et al, encontró que las desviaciones para estos dos materiales de impresión fueron decisivamente tiempo dependientes. En un estudio de Lee et al, las siliconas de polieter fueron mas precisas que polieter cuando el implante estaba posicionado más profundamente de forma su gingival. Modelos mas precisos fueron obtenidos por Mostafa et al con polivinilsiloxane con técnica indirecta que con polieter. Las nuevos materiales de vinisiloxaneter pueden ser una alternativa para impresiones de implantes pero más investigación es necesaria. Además, el la práctica clínica, el efecto de la saliva, anulación de los implantes, o el macrodiseño de los mismos sobre la precisión de transferencia y las dentaduras sobre implantes son de interés adicional y pueden afectar la precisión de las impresiones.
En todas los test de seres la desviación en el plano
horizontal excedió la movilidad de un implante osteointegrado de
aproximadamente 10 um. Sol las desviaciones para los parámetros de rotación
fueron cercanos a la precisión de la
fabricación de lso implantes y así pare ser en un aceptable rango clínico. Sin
embargo los resultados enfatizan que en situaciones con múltiples implantes es
absolutamente necesario prestar especial atención a la precisión del modelo y
verificar esta con un jig especialmente fabricado previo a la confección del la
restauración definitiva.
En conocimiento de los autores este estudio es uno de los
primeros en mostrar la precisión sobre las diferentes técnicas de impresión
(arrastre, reposición) en relación con el diseño de conexión de un sistema de
implantes, mas investigación es necesaria con respecto a estos principios.
CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio muestran que la precisión
de transferencia 3D de la posición de los
implantes intraorales sobre los modelos de trabajo es más dependiente
del sistema de implante seleccionado que sobre la selección de la técnica de
impresión o material de impresión. Mas estudios son necesarios para clarificar
la influencia de los diseños de los parámetros de los implantes y sus partes
auxiliares para la precisión de la transferencia.
Kerstin
Wegner, Dr Med Dent 1 /Katharina Weskott, Dr Med Dent 2/ Martha Zenginel, Dr
Med Dent 3/ Peter Rehmann, Dr Med Dent 3/Bernd
Wöstmann, Prof Dr Med Dent
Efects of
Implant System, Impression Technique, and Impression Material on Accuracy of the
Working Cast
The
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Volume 28, Number
4, 2013
jueves, 15 de agosto de 2013
MECÂNICO DENTAL
MECANICO DENTAL- TECNICO DENTAL DIVERSION CON PERIONET
TECNICO DENTAL
PERIOWARS
DIENTE PIRATA
ODONTOPOTTER
ODONTOHIDE
HARRY POTTER PERIODONTAL DENTAL
FANTASMA DE LA OPERA DENTAL
ODONTOPHAMTOM
PERIODONTAL HISTORY
HISTORIA PERIODONTAL
DENTAL MECHANIC - DENTAL TECHNICIAN FUN WITH PERIONET
DENTAL MECHANIC
DENTAL TECHNICIAN
PERIONET FUN
PERIO STAR WARS
TOOTH PIRATE
ODONTOPOTTER
EL GRAN CHEWACA
ODONTOHIDE
ODONTOPHAMTOM
PHAMTOM OF THE OPERA PERIONET FAN
PERIODONTAL HISTORY
HISTORIA PERIODONTAL
martes, 13 de agosto de 2013
EVALUACIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE EN LA CONSULTA DENTAL
EVALUACIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE EN LA CONSULTA DENTAL
El centro de control de enfermedades y prevención de los Estados Unidos en sus datos del 2011 sugieren que la diabetes afecta 25.8 millones de personas en los Estados Unidos o el 8.3% de la población de los cuales 7.0 millones están sin diagnóstico. En adición 79 millones de Americanos ≥ 20 años de edad o el 35% de adultos esta estimado que tienen prediabetes. La Diabetes esta asociada con una significativa morbilidad y mortalidad y es la causa principal de insuficiencia renal, ceguera del adulto, amputación de miembros, infarto de miocardio y ataque al corazón. La diabetes esta también asociada la enfermedad periodontal en dos formas en el cual el periodonto es afectado por el alterado control glicémico y la inflamación de los tejidos periodontales están asociados con potenciales efectos negativos sobre el control glicémico. Debido a la alta prevalencia en la población es común que la gente con diabetes diagnosticada o sin diagnóstico llegue a la consulta dental. Aunque el diagnóstico de la diabetes es realizada por un médico, el dentista juega un importante rol en la evaluación de los pacientes en signos y síntomas de un pobre control de diabetes o una diabetes no diagnosticada y referir a estos pacientes al médico para una evaluación médica formal. El primer paso en la evaluación de estos pacientes es preguntar al paciente sobre la historia familiar de diabetes y sobre la presencia de los signos y síntomas clásicos de diabetes como son polidipsia (excesiva sed), polifagia (excesiva sensación de hambre), poliuria (excesiva mixión de orina), reciente aparición de visión borrosa, o reciente pérdida de peso. Si estos signos y síntomas están presentes el dentista debería incluir esta información en la referencia al médico. En adición si signos orales de un posible o pobre control de la diabetes existen, esta información debería ser detalladamente explicada al médico en la derivación. Muchas preguntas relevantes emergen: Cual es el rol del equipo dental en el manejo de pacientes con diabetes? Como debería el equipo dental evaluar a un paciente con pobre control o diabetes sin diagnóstico? Cuando el dentista debería considerar un test de glucosa en sangre? Debería hacerse un test de glucosa en sangre en la consulta dental y cuales las indicaciones?.PROCESO DE DECICIÓN TEST DE GLUCOSA EN SANGRE Y EVALUACIÓN DE DIABETES
La diabetes es diagnosticada a través de test de laboratorio de glucosa en sangre usando dos diferentes tipos de tests Un punto en el tiempo de glucosa en plasma como un test casual de glucosa en plasma o test de glucosa en plasma en ayunas, evalúa el nivel de glucosa en plasma al momento del pinchazo en la vena. Porque el nivel de glucosa en sangre varía con las comidas y actividad este test es primariamente útil a muy corto plazo en la valoración de los niveles de glucosa. Ellos no son útiles para la valoración a largo plazo sobre el control glicémico a menos que se usen múltiples tests y son realizados cada día y documentados para mostrar las tendencias en los niveles de glucosa con las comidas y actividades. El control glicémico a largo plazo es evaluado usando el test de hemoglobina glicosilada, comúnmente llamada hemoglobina A1c (HbA1c) test. Como la glucosa circula en la sangre se une irreversiblemente a la porción de la molécula de hemoglobina en las células rojas de la sangre y permanece con una duración en la células rojas de la sangre el cual es aproximadamente 123 +- 23 días Los altos niveles de glucosa en plasma en el tiempo el mas alto porcentaje de la hemoglobina glicosilada, y el porcentaje es medido usando el test HbA1c valor es <5.7%. El objetivo de los paciente con diabetes es mantener estos niveles de glucosa en un valor menor <7% HbA1c Un HbA1c f>8% es considerado pobre control glicémico e indica una necesidad de intervención del médico para alterar el manejo, régimen. La invención del glucómetro provee a la gente con diabetes una conveniente forma de monitorear los niveles de glucosa capilar. Cada test del glucómetro provee un punto en el tiempo de la glucosa capilar. Glucómetros son relativamente precisos en reflejar el actual nivel de concentración de glucosa en plasma. Sin embargo diferencias de ≤20% entre el test de glucómetro y un test de laboratorio simultaneo de muestras de sangre venosa puede ocurrir. Estas diferencias pueden ser aun mas grandes y extremas de los niveles de glucosa así los glucómetros pueden fallar a un reflejo verdadero de glucosa durante estados de hipoglucemia o hiperglucemia. Es crítico que los dentistas reconozcan los límites de la tecnología de los glucómetros y que ellos no consideren estos dispositivos como verdaderos niveles de glucosa en plasma. Test de sangre en glucosa en la consulta dental podría generalmente se considerada para dos indicaciones: 1. Evaluación de un punto en el tiempo de niveles de glucosa antes y durante un tratamiento dental 2. Monitoreo para diabetes Para el equipo dental la interpretación apropiada de los test de glucosa tres cosas son requeridas 1. Ellos deben saber los actuales umbrales de laboratorio para el diagnóstico de diabetes 2. Ellos deben entender la dinámica de la glucosa que ocurre durante el día 3. Ellos deben familiarizarse con la farmacodinamia de los medicamentos usados para manejar la diabetes.DIAGNOSTICO DE DIABETES
Cual es el nivel de glucosa normal en sangre? Cuales son los umbrales para el diagnóstico de diabetes? Como la prediabetes es diagnosticada? Los dentistas deben familiarizarse con las respuestas a estas preguntas para interpretar cualquier test de glucosa que es realizada por ellos mismos u ordenada por el médico con resultados transmitidos a los dentistas. Muchos test diferentes de laboratorio pueden ser usados en el diagnóstico de la diabetes, en conjunto con signos y síntomas de la enfermedad. Test de glucosa para el diagnóstico de diabetes deben ser realizadas en un laboratorio y no con un test de un punto en el tiempo como un glucómetro o sobre el test de HbA1c. Por lo tanto un test de glucosa en sangre para el diagnóstico de diabetes no puede ser realizado en una consulta dental. Un test positivo de laboratorio para diabetes es generalmente repetido para confirmar el resultado del test y eliminar un error de laboratorio Varios estudios han determinado que los individuos con elevación de la glucosa en ayunas, glucosa casual o valores HbA1c arriba del umbral normal pero abajo del umbral para diabetes tiene un incrementado riesgo de diabetes Estos individuos tienen prediabetes, una condición con parámetros específicos de laboratorio. Dinámica de la glucosa: Para interpretar las lecturas del glucómetro apropiadamente el equipo dental debe entender como los carbohidratos son metabolizados En una persona sin diabetes, la ingestión de carbohidratos inicia una serie de eventos que resultan en ruptura de los complejos carbohidratos en azucares simples (glucosa) que son absorbidos a lo largo del tubo gastrointestinal pasando a la circulación sanguínea. Señales hormonales son mandadas del intestino al páncreas para estimular la producción de insulina por las células beta del páncreas. Elevados niveles de glucosa pueden causar la secreción de insulina por las células beta. La glucosa es una molécula muy larga para pasar al lo largo de la membrana celular de las células musculares el mayor consumidor de energía por glucosa sin la ayuda de la insulina. La insulina circulante se une a receptores de insulina específicos en la transmembrana de las células musculares y estos se unen y permiten la entrada de glucosa en la célula muscular. Los niveles de glucosa en sangre decrecen a media que la glucosa es tomada por la células musculares. La dinámica normal de la glucosa es alterada en la diabetes por estas alteraciones difieren entre los tipos de diabetes tipo I y tipo II. Tipo I: resulta de una absoluta ausencia de producción de insulina. Así los elevados niveles de glucosa en sangre después de una comida se mantienen altos por que la glucosa no puede entrar en la célula muscular. Tipo II es asociada con una resistencia a la insulina mas que un absoluta falta de producción de insulina. La resistencia a la insulina es causada por defectos en los receptores de insulina y eventos postreceptor cuyo efecto neto es un decrecimiento en el transporte de glucosa a las células musculares pero no una falta absoluta de transporte Esta información es importante en la interpretación de las lecturas de glucómetro en la oficina dental. Por ejemplo el dentista obtiene una lectura de glucómetro de 128mg/dl Que esto significa? Que el dentista debería hacer con esta información?. Si el paciente no tiene diabetes y comió en las pasadas 2 horas, este nivel de glucosa esta dentro de los límites normas para un lectura de 2 horas post ingesta de comida. Sin embargo si esta lectura es tomada por el glucómetro en un estado de ayunas este nivel podría ser mas alta que la normal.MEDICAMENTOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
La mayoría de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes tienen efecto directo sobre la dinámica de la glucosa. Para entender la medición de un glucómetro en la consulta dental el dentista debe saber exactamente cual medicación el paciente con diabetes esta tomando y cual es la farmacodinamia de estos medicamentos. Una revisión detallada de esto va mas allá de este articulo pero cualquier medicación que afecta la producción de la insulina en el páncreas como las sufoniureas y meglitinides o las que afectas la absorción de carbohidratos en el intestino como pramlintide pueden bajar los niveles de glucosa en sangre a corto plazo. En algunas circunstancias esto puede resultar en hipoglucemia. La insulina por si misma viene en muchas formas como variación en los rangos de absorción y picos y tiempos de actividad que dramáticamente influencia la dinámica de la glucosa. Por ejemplo si un paciente con diabetes esta programado para cirugía periodontal a las 9:00 am y ella normalmente toma insulina de acción corta, como lispro a las 8:00am ella estará en la silla dental a tiempo de su pico de actividad sobre su insulina (30 a 90 minutos después de la inyección). El tiempo alto de actividad de insulina es el tiempo cuando la glucosa esta siendo transportada rápidamente desde el torrente sanguíneo a la célula muscular; así este pico de actividad de insulina es relativamente coincidente con el tiempo de bajos niveles de glucosa en sangre. Los niveles de glucosa en sangre cambian rápidamente durante los tiempos de actividad de insulina. Si un dentista toma un glucómetro a las 8:30 am la lectura será marcadamente diferente a los 30 minutos.TEST DE GLUCOSA EN SANGRE EN PACIENTES QUE SE SABE QUE TIENEN DIABETES.
Para cada paciente con diabetes las lecturas de glucómetro pueden ser interpretadas por el dentista y el equipo dental con el entendimiento de su reciente ingesta alimentaria y el régimen medicamentoso. Conocimiento íntimo de la medicación y su función es requerida para tener claro las lecturas de glucosa capilar. Pacientes con diabetes tipo 1 tiende a tener mas frecuentemente una ancha fluctuación en los niveles de glucosa comparados con aquellos pacientes con diabetes tipo 2. Cualquier paciente que toma insulina tanto para diabetes tipo 1 o 2, tiene el potencial de cambios rápidos en los niveles de glucosa en sangre por que la acción de al insulina es para estimular a la glucosa sea recepcionada en las células musculares. El uso de glucómetros en los pacientes para tomar las lecturas de la glucosa capilar en la consulta dental es considerada una buena práctica para valorar los niveles de glucosa pre tratamiento y para determinar el riesgo de hipoglucemia intraoperatoria. Un nivel de glucosa normal en ayunas es <100 mg/dL y después de una comida en gente sin diabetes tendrán 2 horas de niveles de glucosa postprandial de <140 mg/dL. Síntomas e hipoglucemia no son usualmente vistas en pacientes sin diabetes hasta que los niveles de glucosa caen por debajo 60 mg/dL Sin embargo los síntomas e hipoglucemia pueden ocurrir en pacientes con diabetes en niveles de glucosa >60 mg/dL Para prevenir síntomas tempranos de hipoglucemia es usual y mejor mantener los niveles de glucosa perioperativa >100 mg/dL especialmente en pacientes con diabetes que toman medicación que directamente afecta los niveles de insulina. Después de valorar los niveles de glucosa pre tratamiento usando el glucómetro del paciente el clínico debe decidir que hace con esta información. Asumiendo que el paciente ha tomado su dosis normal de medicación y ha comido su merienda del día en es tiempo, si el paciente esta con un procedimiento corto menor a 1 hora y los niveles de glucosa son aproximadamente 100 mg/dl, el tratamiento puede realizarse. Sin embargo si el procedimiento tomará varias horas es mejor incrementar la glucosa en sangre de modo que la hipoglucemia es menos probable de ocurrir durante un procedimiento largo. Esto puede ser logrado dando al paciente 15g orales de carbohidrato como 4 onzas de jugo de fruta antes de empezar el procedimiento que generalmente eleva los niveles de glucosa en sangre de 30 a 40 mg/dL. Usando el glucómetro para una lectura parcial intraoperatoria durante el procedimiento se puede asegurar el conocimiento de los niveles de glucosa actuales. Aunque el uso de un glucómetro es apropiado para evaluar riesgo peri operatorio de hipoglucemia, es inapropiado utilizar una sola lectura del glucómetro en un intento de evaluar el control glicemico a largo plazo del paciente. En su lugar el clínico debe obtener valores HbA1c para evaluar a largo plazo el control glicémico. Solo un test de laboratorio de HbA1c es valido para el diagnóstico de diabetes; sin embargo un punto de cuidado de un test esta disponible y son usados por algunos pacientes con diabetes para el monitoreo en casa para un control a largo plazo. Que le dice una lectura de 310 mg/dL en el glucómetro dice la clínico? Dice al clínico que el nivel de glucosa capilar en sangre fue aproximadamente 310 mg/dL en un momento en el tiempo cuando la sangre capilar toco el strip del glucómetro. No dice nada con respecto al control glicémico a largo plazo. En efecto lecturas de glucómetro peri operativo deben siempre se vistos a la luz de un valor de test de HbA1c. Los valores de HbA1c son a menudo traducidos por el médico del paciente en un "estimado promedio de glucosa ", como un medio de comunicación del valor HbA1c para el paciente. Esto significa que los valores HbA1 reflejan un promedio de glucosa en sangre si ellos fueron tomadas repetidamente sobre un período de varios meses antes de hacer la prueba de HbA1c. Si el paciente tiene una lectura glucómetro de 310 mg / dL y un valor HbA1c de 10%, el alto nivel de glucosa en curso visto en la lectura del glucómetro es consistente con los pobres controles glicémicos a largo plazo, el control de la glucemia se refleja por el alto test de HbA1c y el clínico puede optar por no realizar los procedimientos electivos. A la inversa, si el paciente tiene una lectura de glucómetro 310 mg / dl y un valor de HbA1c de 6,5%, el alto nivel de glucosa en curso ha tenido lugar en un paciente con un buen control de glicemia a largo plazo. Esto puede ocurrir por muchas razones, cuando el paciente come una gran cantidad de comida, y falla en la toma de su medicación por la mañana, tomando menos insulina de lo normal para una comida de ese tamaño, eligiendo no ejercitarse ese día como normalmente lo hace, y muchos otras razones. En este paciente, no hay razón para retrasar el tratamiento como resultado de una sola elevada lectura de glucosa capilar.TEST DE GLUCOSA EN SANGRE PARA MONITORAR PACIENTES PARA DIABETES
Por el alto numero de gente sin diagnóstico de diabetes y prediabetes, algunos han sugerido que los dentistas investiguen (screen) por estas condiciones en la consulta dental. Por que muchos Americanos ven la dentista que al médico anualmente esta revisión debería poder alcanzar a un gran número de individuos. Si embargo la Asociación Americana de Diabetes recomienda en contra la rutina de investigación de individuos sin un set de cuidado sanitario Afirman: “Por la necesidad de un seguimiento y discusión de resultados anormales, los test deberían ser llevados con un set de cuidado sanitario. La comunidad de investigación afuera del set de cuidado sanitario no esta recomendado por que la gente con tests positivos no buscarían o no accederían a un apropiado test de seguimiento y cuidado. A la inversa puede haber una falla en asegurar un apropiado test de repetición para individuos cuyo resultado sea negativo. La investigación comunitaria puede también ser pobremente dirigida: ej: puede fallar en alcanzar a grupos con alto riesgo e inapropiadamente test en aquellos con bajo riesgo o incluso en aquellos ya diagnosticados”. La consulta dental es claramente una set de salud, sin embargo la investigación de diabetes en la consulta dental requiere un claro entendimiento de que significan los valores de glucosa en sangre para cada paciente individual. Falsos negativos y falsos positivos son comunes durante estos monitoreos. Por ejemplo si un paciente cuenta con un glucómetro y el valor es de 276 mg/dL esto es claramente por encima del umbral para diabetes y una apropiada referencia al médico esta indicada. Sin embargo que es si la lectura es de 124 or92 mg/dL? Que debe hacer el dentista con esta lectura que esta cerca o dentro del rango normal? El test de glucómetro significa que el paciente no tiene diabetes?. No lo hace. Por que algunas personas con diabetes sin diagnóstico tienen lecturas de glucómetros cerca o dentro del rango normal a ciertas horas del día. Igualmente pacientes sin diabetes que comieron recientemente comida con gran carbohidrato puede tener lecturas muy altas en el glucómetro al margen del hecho que el no tiene diabetes. Investigación de la diabetes no empieza con un test de glucómetro. Empieza con una historia clínica médica. Pocas consultas dentales tiene una historia médica escrita con apropiadas preguntas de investigación. La historia médica debería preguntar: Usted tiene diabetes? Usted tiene familiares (madre, padre, hermana, hermano) con diabetes? Una historia familiar de diabetes es un riesgo mayor para diabetes tipo 2 Tuviste diabetes cuando estabas embarazada? Una historia de diabetes gestacional marcadamente incrementa el riesgo para diabetes tipo 2 desarrollada durante la siguiente década. En vez de monitoreos aleatorias a todos los pacientes con glucómetro, investigación a grupos con alto riesgo de diabetes no diagnosticada o prediabetes es mas apropiado. Cuando estos pacientes con estos factores de riesgo son identificados la investigación puede ser considerada especialmente si hallazgos orales soportan un posible estado de diabetes no diagnosticada.ESCENARIOS CLÍNICOS ESCENARIO 1
Paciente mujer de 36 años de edad con una historia de diabetes tipo 1 por 24 años. Se inyecta insulina de corta acción tres veces por día, una vez antes de cada comida combinada con una inyección única de insulina sin pico (peakless) (glargine) una vez por día. Ella esta con el periodoncista para un procedimiento de tejido conectivo en el diente 11 y colocación de implantes dentales en los dientes 14 y 19. Con injerto óseo para la tabla vestibular del diente 19. El periodoncista anticipa que el procedimiento tomara de 90 a 120 minutos. Valoración preoperatoria de la glucosa es definitivamente recomendada para este paciente. Ella toma una insulina de corta acción lo cual tienen un dramático efecto en bajar la glucosa de la sangre y actúa de manera rápida. El pico de actividad de la insulina ocurre a los 30 a 90 minutos después de la inyección de esta insulina. El método preferido de test es tener al paciente con su propio glucómetro por que este glucómetro sobre ella basa diariamente sus decisiones de tratamiento. Ella chequea su glucosa pre operativa y las decisiones son hechas en base a estas lecturas combinando con una detallada historia de cuando el paciente comió, que comió y cuanto de insulina ella tomó. El periodoncista debe recordar la acción de los medicamentos que está tomando y la dinámica del metabolismo de la glucosa basado sobre la comida que ella comió recientemente. Si el paciente tomo una insulina de corta acción 3 o 4 horas atrás es casi improbable que los niveles de glucosa caigan significativamente durante el tiempo quirúrgico. Inversamente si el paciente tomo una insulina de acción corta 1 hora antes de la cita y si es altamente probable que los niveles de glucosa bajen durante la cirugía. Si los niveles de glucosa bajos Ej. <100 mg/dL para 1.5 a 2 horas de procedimiento el paciente debería recibir una cantidad apropiada de carbohidrato oral para elevar los niveles de glucosa a un rango que podía ser probable prevenir hipoglucemia. Si los niveles e glucosa son 100 a 150 mg/dL el procedimiento puede comenzar. Sin embargo el clínico y el paciente deberían vigilar por signos y síntomas de hipoglucemia. Testeando la glucosa de nuevo durante el procedimiento usando el glucómetro del paciente para facilitar la valoración del estatus de glucosa. Esto es especialmente recomendado para paciente quienes usan insulina. Si la glucosa preoperatoria es relativamente elevada (>150 mg/dL) el procedimiento puede comenzar y el paciente será monitoreado por signos y síntomas de hipoglucemia. Aunque la hipoglucemia parece improbable en este caso, el clínico no debe confiarse, los niveles de glucosa en sangre pueden caer dramáticamente en período de minutos en algunos pacientes, especialmente aquellos que toman insulina. Como discutimos previamente lecturas altas en el glucómetro deben ser interpretadas a la luz de una valoración integral sobre el control glicémico a largo plazo derivados de los valores del test HbA1c del paciente.ESCENARIO 2
Un nuevo paciente es referido al periodoncista para un examen completo. El periodoncista realiza la evaluación y luego considera testear al paciente su glucosa para ver si puede tener diabetes. Una decisión de investigación del paciente debería ser basado sobre factores que incrementen la probabilidad que el paciente pueda tener diabetes o prediabetes. Si estos factores están presentes la investigación puede ser garantizada. Si no la investigación provee un valor mínimo. Si el paciente tiene 62 años hombre hispánico quien tiene sobrepeso y tiene una presión sanguínea en reposo de 156/94 , el fue iniciado en tratamiento con estatina para el colesterol y tiene un periodontitis severa, a pesar de una buena higiene oral, la investigación esta mas indicada que para un paciente de 46 años blanco, hombre con presión normal de sangre, índice normal de masa corporal, colesterol normal, ninguna historia familiar de diabetes, un historial de 30 años de 1 paquete diario y periodontitis severa con significantes factores locales. Aunque es posible que aun estos pacientes podrían tener diabetes no diagnosticada el primer paciente es mejor candidato para hacer una investigación.DISCUSIÓN ENMIENDAS Y MEJORAMIENTO DE LABORATORIO CLÍNICO
En adición al entendimiento de los factores envueltos en el uso apropiado del test de glucómetro, por cualquier dentista en la consulta dental debe entender las implicaciones regulatorias de tal decisión. Glucómetros y test de HbA1c están regulados de la misma manera que cualquier centro de laboratorio. El hecho que estas máquinas han sido usadas en la consulta dental por su regulación no están aliviados de responsabilidad al ser usados en la consulta dental. Las regulaciones CLIA están disponibles online. Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) regula todas las pruebas de laboratorio realizadas en los seres humanos en los Estados Unidos, con excepción de las que se realizan con fines de investigación. Esto incluye el glucómetro y prueba HbA1c realizado en consultorios médicos o dentales. Por lo tanto, los dentistas deben cumplir con las pautas de CLIA si deciden utilizar glucómetros o pruebas HbA1c en sus oficinas. CLIA administra a través de los estados, y las dudas sobre CLIA deben ser dirigidas a la Oficina de CLIA dentro del estado del practicante. El sitio web ofrece toda la información necesaria para solicitar un certificado CLIA utilizando un Formulario 116 CMS. Una vez que la aplicación se ha completado y presentado al CMS, el profesional recibirán un certificado CLIA para su publicación en el consultorio dental y el consultorio dental se registrarán como un laboratorio "CLIAwaived". El proceso de solicitud no es difícil si la prueba glucómetro es la única prueba a ser realizado en el consultorio dental. La cuota de inscripción es de $ 150 para un certificado de tiempo limitado CLIA 2 años. El propósito principal de CLIA es para asegurar que los instrumentos de laboratorio que se utilizan son exactos para documentar la precisión del glucómetro. Cada tipo de glucómetro tiene control específico y medidas para asegurar la exactitud, por lo general el uso de una solución de control con una gama de valores de control que se considera normal. La oficina dental simplemente tiene que documentar la exactitud de la glucómetro que se puso a prueba antes de utilizar el glucómetro para evaluar a un paciente. Esto se hace a menudo con un registro diario del glucómetro, conservado en el consultorio dental, que documenta los resultados de las comprobaciones de control. Cualquier inexactitud o resultados dudosos obtenidos en el control del glucómetro debe abordarse antes de que el glucómetro sea utilizado para la evaluación del paciente.CONCLUSIONES
Evaluación de los niveles de glucosa en sangre en la consulta dental es apropiado para la valoración perioperativa de los niveles de glucosa para disminuir los riesgos de un evento hipoglucemico adverso y potencialmente para monitorear pacientes considerados con riesgo de diabetes o prediabetes. Los clínicos que escogen realizar este test en la consulta dental deben correctamente interpretar los resultados y saber que pasos deben ser tomados basados en los hallazgos del test, como una referencia al médico. El test de glucómetro para cada paciente que camina por la puerta de la consulta dental en un esfuerzo de monitorear a todos los pacientes para diabetes y prediabetes no es recomendado hasta el momento. Si los esfuerzos son emprendidos usando glucómetros ellos deberían ser dirigidos a paciente con factores de riesgo de prediabetes y diabetes. Los glucómetros nos son dispositivos infalibles: de hecho que deben ser rutinariamente testeados para su precisión. Conformidad de CLIA es requerido si un glucómetro en consulta es usado pero no es una tarea obligada y esta conformidad no debe disuadir al dentista a tener un glucómetro en la consulta dental.Brian L. Mealey , Blood Glucose Evaluation in the Dental Office, Clinical Advances in Periodontics, Vol. 3, No. 2, May 2013
