lunes, 26 de diciembre de 2011

Interdental Papillary House: A New Concept and Guide for Clinicians

CASA DE LA PAPILA INTERDENTAL: UN NUEVO CONCEPTO Y GUIA PARA LOS CLINICOS


Técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas han sido propuestas para regenerar la papila interdental. Los resultados estan influenciados por la morfologia del espacio interdental el cual es denominado "La Casa de la Papila" y este nuevo concepto ha sido establecido no solo para permitir el diagnóstico de las causas de la perdida de papila sino también para manejar y predecir la reconstrucción de la papila interdental. Los dientes adyacentes en contacto, el punto de contacto proximal, el contorno y forma del diente, el trayecto de la unión amelo cementaria, la distancia intedental, la cresta ósea subyacente delimitan la forma de la casa. Estos componentes estan combinados y entender cada uno de ellos permite un adecuado plan de tratamiento involucrando procedimientos interdiciplinarios. Este nuevo concepto sirve como una guia y enseñanza para colaborar al dentista.
(Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:e87–e93.)

La presencia y regeneración de la papila interdental es uno de los mayores retos para mejorar el contorno gingival en áreas donde al estética es la mayor preocupación.
A pesar de que las características anatómicas y morfológicas de la encía gingival estan bien conocidas y científicamente documentadas, predecir sobre la pérdida de la papila interdental al hacer restauraciones permanece como un problema sin resolver.
El tejido gingival interdental esta formado por un denso tejido conectivo cubierto externamente por epitelio gingival oral e internamente por el epitelio de unión y el epitelio sulcular.
La arquitectura de este aparato no solo actua como una barrera biológica en proteger las estructuras periodontales, también juega un crítico rol en la estética y la fonética.
Visto de frente, la papila aparece con forma piramidal y ocupa un espacio creado entre los dos dientes adyacetes en contacto uno con el otro. Este espacio compromente el punto de contacto, el área proximal de la superficies dentarias, el trayecto de la unión amelocementaria, la distancia interdental y la cresta ósea, que fue considerada por Takei como la Casa de la Papila Interdental. Cuando se valora una radiografía, este espacio se presenta con el contorno de la forma de una casa.



Siguiendo este nuevo concepto los componentes de la casa de la papila interdental son el apex del techo que corresponde con el área del punto de contacto, cortorno del techo que corresponde a las superficies proximales de los dientes, el borde entre el techo y la pared de la casa que corresponde al trayecto de la unión amelocementaria, las paredes laterales de la casa correspondiente a la distancia interdental, el piso de la casa correspondiente a la cresta ósea y la altura de la casa una medida del tejido gingival supracrestal y el área de higiene del techo por parte del paciente.
Se hace una revisión de cada componente de la casa, presentar este nuevo concepto y hacer una guía de manejo para la reconstrucción de la papila interdental.

APEX DEL TECHO: POSICIÓN Y EXTENCIÓN DEL AREA DEL PUNTO DE CONTACTO

La relación de contacto entre dientes adyacentes representa el apex del techo de la casa de la papila y determina la forma del tip de la papila interdental
La adecuada ubicación y ancho del punto de contacto en una dimención orofacial y gingivo oclusal mantiene estable el arco dental, previene impactación de comida y crea un espacio necesario para la encía interdental.

Todos los dientes presentan areas de contacto facial la linea de la fosa central, exepto entre los molares maxilares donde el punto proximal de contacto aparece desde el punto medio de contacto hacia el tercio palatal. Vista facial o oral el punto de contacto o área esta situada cerca del tercio oclusal o incisal, la única exepción a la regla es entre los molares maxilares, donde el punto de contacto proximal puede estar entre los tercios medio oclusal. En la región anterior, el tip de la papila es usualmente piramidal
o puede presentar un ligero col gingival.

La encía interdental de dientes posteriores, especialmente en molares presentan un prominente col y puntos de contacto anchos. La altura del techo se relaciona con la posición del área de contacto en la dimención gingivo oclusal e influye en el contorno oro-facial de la papila interdental. Un punto de contacto sobreextendido en la dirección gingival puede incidir en la encía interdental y reducir la altura del techo. Con la falta de espacio, la papila se torna agrandada e inflamada aún cuando una higiene correcta es realizada. Si el punto de contacto es muy alto incisal/oclusal la altura del techo la papila interdental es incrementado y la papila no llena completamente el espacio. Cuando se hace visible el espacio apical al punto de contacto se crean espacios negros, la papilla se considera que falta llevando a un área de retención de comida y produciendo disconfort al paciente. Por ejemplo una divergencia mesiodistal de las raices puede llevar a la posición coronal del punto de contacto. Reposicionando estas raices y reconformando el contorno mesial de los dientes, el punto de contacto puede ser localizado mas apicalmente y la altura del techo puede ser reducido, eliminado el espacio negro. En presencia de un diastema cuando los contornos proximales de los dientes adyacentes estan muy lejos uno del otros la papila intedental puede lucir ausente creando problemas fonéticos y estéticos. Si la salud periodontal es buena la encía interdental es firme e insertada a los dientes y hueso alveolar. Un tip de papila redonda y aplanada es observada en lugar de una forma triangular. Movimiento de ortodoncia pueden reducir el diastema y crear un punto de contacto entre los dientes adyacentes. En algunos casos aproximar con procedimientos restorativos puede también crear un punto de contacto, recontorneando la forma proximal del diente y permitiendo el desplazamiento coronal del tejido interdental

CONTORNO DEL TECHO, CONTORNO DE LAS SUPERFICIES PROXIMALES DEL DIENTE Y ANGULOS Y LINEAS AXIALES

Las características del contorno de la corona de los dos dientes adyacentes en contacto involucran las superficies proximales y las líneas, ángulos axiales que representan el techo de la casa de la papila y determinan la localización del punto de contacto. El contorno de la superficie proximal entre el contacto proximal y la unión amelocementaria es plana y ligeramente concava en las dimenciones gingivo oclusal y oro facial. Esta forma puede ser también observada en los ángulos y líneas facial y oral. Un ángulo es formado por la unión de dos superficies a lo largo de la línea y derivan sus nombres de la combinación de las dos superficies. Por ejemplo, sobre un diente la unión de las superficies mesial y facial es llamado la línea ángulo mesiofacial. Cada diente individual tiene 4 ángulos, líneas ( mesiofacial, distofacial, mesiooral y distooral) que son paralelas con el eje longitudinal del diente.

Estas líneas son rectas entre los puntos de contacto y la unión amelocementaria, excepto para las líneas mesiofacial y distofacial de los incisivos maxilares y las líneas mesio oral y disto oral de los molares maxilares, donde hay una ligera convexidad.
Muchos procedimientos restaurativos modifican el techo de la casa papilar y existe una fuerte tendencia a violar el principio de las líneas rectas haciendolas líneas convexas y consecuentemente una corona convexa de esta manera el contorno del techo directamente afecta la biología y morfología de la encía interdental y la línea festoneada de la encía marginal.

BORDE ENTRE EL TECHO Y LA PARED DE LA CASA: TRAYECTO DE LA UNION AMELOCEMENTARIA.

El margen gingival naturalmente presenta una línea festoneada que es determinada por el trayecto de la unión amelocementaria y consecuentemente por el nivel óseo. Radiográficamente el límite amelocementario proximal representa el borde entre el techo y la pared lateral de la casa de la papila

El trayecto de la unión amelocementaria depende de la superfice, tipo de diente y biotipo periodontal. Seibert y Lindhe definieron la existencia de dos marcados biotipos periodontales: grueso y delgado.

La combinación de una unión amelocementaria fuertemente convexo hacia oclusal o incisal, cresta ósea punteaguda, tejido blando delgado, encía mas festoneada y coronas cónicas con diminutas áreas de contacto proximal son características de dientes con un biotipo periodontal fino.
En el biotipo grueso la unión amelocementaria en dirección oro facia presenta una línea festoneada aplanada, asociada con una cresta ósea plana, un margen ginvial menos pronunciado festoneado, y coronas cortas, anchas con puntos de contacto proximal relativamente largos.
La unión amelocementaria es un componente de la casa de la papila y no puede ser modificada por el dentista. Pero el dentista debe identificar el biotipo antes de realizar cirugías y procedimientos restaurativos. Por ejemplo uno puede desear una gran reconstrucción de la papila en casos de un biotipo grueso; otros pueden desear tener el punto de contacto cerca del nivel óseo cuando un contorno gingival festoneado muy pronunciado esta presente (biotipo fino).

PARED LATERAL DE LA CASA: DISTANCIA INTERDENTAL SUPRACRESTAL

Otro parámetro es la distancia física entre dos dientes vecinos ej. La distancia entre las dos paredes laterales de la casa.
A tomar encuenta las diferencias entre la conformación de las coronas y la inclinación de los dientes, los espacios intedentales varian en ancho. La distancia interdental supracrestal es mas ancha entre dientes con corona en forma de campana que dientes con cuello grueso. Entre dientes anteriores el espacio intedental es mas ancho entre los cuelos de los incisivos centrales. La distancia interdental mas ancha esta situada entre los molares. Cuando la distnacia entre las paredes laterales e la cas es grande y no hay contacto (diastema), el tip de la papila no asume su forma triangular. Una distancia muy cercana entre las paredes laterales de la casa resulta en un hueso muy delgado septum, creando un inadecuado espacio para mantener su propia forma y dificultando la limpieza de la casa. En estos casos una adecuada distancia supracrestal permite la presencia o regeneración de la papila interdental y es mejor lograda con terapia ortodóntica.

PISO DE LA CASA: NIVEL DE LA CRESTA OSEA

El nivel de la cresta ósea actua como un andamio que soporta el tejido intedental que lo cubre y tiene una influencia directa sobre su configuración. La razón mas común de pérdida de papila interdental es la presencia de placa con reabsorción osea. En estos casos durante la reconstrucción de la papila lo primero es eliminar la inflamación marginal de los tejidos periodontales. La presencia de espacios negros producidos por pérdida de la papila como resultado de la enfermedad periodontal, terápias periodontales quirúrgicas y no quirúrgicas es frustrante tanto para el dentista como para el paciente.
En casos de severa destrucción periodontal la reconstrucción quirúrgica de la papila falla en reducir la altura de la casa de la papila interdental y regenerarla es muy dificil transformar un duplex en una casa. Un tratamiento interdiciplinario es requerido para reducir esta discrepancia vertical. Un movimiento de fuerzas ortodónticas de la cresta ósea hacia coronal idealmente podria crear la formación de una nueva papila. La apariencia estética puede también ser mejorada acortando los bordes incisales de los dientes afectados desplazandolos apicalmente.

ALTURA DE LA CASA: EL CONCEPTO DEL TEJIDO GINGIVAL SUPRACRESTAL


La dimensión del tejido gingival supracrestal juega un rol crusial en establecer la altura total de la papila. Compromete fibras de tejido conectivo insertadas al cemento pared lateral de la cas y epitelio de unión y epitelio sulcular adherido a la superficie del esmalte (techo). Basado en el trabajo de Gargiulo et al la dimensión total del tejido gingival supracrestal promedia 3.40mm para superficies mesiales y 3.31mm para superficies distales en especies de autopsias humanas. Kois y Vakay encontraron que cuando dos dientes adyacentes estan presentes la medida interproximal del tejido gingival supracrestal podría ser aproximadametne 4mm. Coesta evaluaron las dimensiones del tejido gingival supracrestal en la superficies proximales sin pérdida de inserción y sus valores promedio fueron en un rango desde 3.62 a 5.00mm. Tarnow demostró que la papila interdental está siempre presente cuando la distancia entre la creta ósea y el punto de contacto de los dos dientes adyacentes era de 3 a 4mm. Cuando la distancia era 5mm, la papila estaba presente en el 98% del tiempo. Van derr Velden investigó el nivel de margen gingival 3 años siguientes a la denudación del hueso alveolar intedental. Los resultados mostraron que la situación del margen gingival fue en promedio de 4.33 mm coronal a donde el nivel óseo fue definido quirurgicamente. Estos hallazgos y recomendaciones han llevado a la conclusion que la papilla completara el espacio interdental cuando la altura de la casa sea menor a 5mm. Si la pérdida de la papila esta relacionada solo a daño de tejido blando la causa debe ser eliminada y un adecuado control de placa puede permitir regenerar completamente sin ninguna manipulación clínica. Esta regeneración espontanea puede ser tambien observada después de un correcto remodelado del techo, correcta localización del punto de contacto o de los contorno proximales de las superficies dentarias.
Así la regeneración de la papila interdental debe ser entendida histologicamente como una reformación de la dimención del tejido gingival supracrestal y clínicamente como el logro de un contorno festoneado del margen gingival. Ningún estudio científico se ha desarrolado para evaluar cuanto tiempo toma al tejido blando llenar completamente la casa de la papila interdental.

LIMPIEZA DEL TECHO: CONTROL DE PLACA

Un control efectivo de placa juega un rol importante en la regeneración y preservación de la papila interdental. Cuando espacios negros estan presentes, los pacientes deben ser instruidos a usar hilo dental o cepillos intedentales para remover la placa de las paredes laterales y techo de la casa de la papila.

CONCLUSIONES

Existe una estrecha relación entre los siete aspectos que se combinan para crear la casa de la papila interdental. Identificar la etilogía de los espacios negros involucra el entendimiento de estos conceptos sobre la casa de la papila. Cuando existen discrepancias en los componentes de la casa de la papila, el plan de tratamiento envuelve alteración de estos componentes. Cuando no hay discrepancias en los componentes de la casa el problema esta relacionado en la reformación de las dimensiones del tejido gingival supracrestal
Por lo tanto si todos los componentes de la casa son considerados por el dentista y un examen para visualizarlos durante procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, la predictibilidad de éxito en preservar y reconstruir será mejorada marcadamente.

Marly Kimie Sonohara Gonzalez, DDS, PhD1
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida, DDS, PhD2
Sebastião Luiz Aguiar Greghi, DDS, PhD3/Luiz Fernando Pegoraro, DDS, PhD2
José Mondelli, DDS, PhD4/Tatiana Moreno, DDS5

Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:e87–e93.

2 comentarios:

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